건강회복 희망지원금 신청서

(본인은 관련 증빙서를 첨부하여 희망지원금을 귀 재단에 신청합니다.)

□ 신청환자이름			카드번호16자리 아래에 적어주세요
			카드 번호		- - -
□ 주 민 번 호	□□□□□□- □남자/□여자			e-메일			@
□ 현거주지주소 (복지카드 수령지)
□휴대폰 연락처	(환 자) - -					관계		□배우자 □자녀 □기타( )
	(보호자) - -					진 료 기관명
□지원금 입금	본인명의 계좌번호								은행명:	예금주: 본인
□재단 협조자 : 한마음의료바우처 복지사업단 ☎02-3775-4411 이한상 본부장	건강회복 희망지원금 신청(후 지원) □이용방법 : 주치의 병원과 입원상담 후, 절차에 따라 건강회복 희망지원금을 신청하시면 됩니다, □지원알림 : 서류심사 후, SMS문자로 선정 알림 □복지카드 신청은 : 희망지원금 신청일에 신청하세요! □양식출력 : 사업소개> 암 환자 지원금 받기> 신청서(양식) 다운받기!
제출서류 (환자 또는 보호자가 직접 신청)	1)신청서 2)진료비 영수증 3)입원확인서 4)통장사본(신청인 명의) 5)암환자 입증서류(상병명) 팩스) 02-3775 – 1769 로 접수해주세요! (주의) 진료비 영수증 발급일로부터 15일이내 신청필, 이후 신청건 지원불가

■ 복지대상 신청인 기재란 □ 은 필히 기재(한마음의료바우처 복지카드 신청 겸용)

한마음사회복지재단중앙회  귀중

개인 신용정보의 제공 및 활용 동의서

건강회복 희망지원금과 한마음 의료바우처(복지카드) 신청과 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 (주)씨튼, (주)브레인솔루션즈, (주)실버가이드, ㈜더나음코퍼레이션, 사단법인 유앤아이월드 등에게 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 : 기본정보(성명, 주소, 주민번호, 연락처)  * 이 동의서는 지원금을 받는 경우에 유효합니다.

20    년     월     일        □신청인(환자) :                         (인/자필 서명)

신청서 심사자 확인란	재단 확인란입니다.